Education United at Morse 25-25 Spanish - United Way of Westchester and Putnam

Step 1 of 10

10%

Nombre completo del estudiante:(Required)

Nombre preferido del estudiante:(Required)

Fecha de cumpleaños:(Required)

Foto del niño (opcional)

Max. file size: 100 MB.

Dirección del estudiante:(Required)

Dirección línea de dirección 2 ciudad Estado / Provincia / Región código postal país

Teléfono de casa:(Required)

Idiomas que se hablan en casa:(Required)

Grupo racial/étnico:(Required)

Si otro:

Número de identificación del estudiante NYSED (completado por el programa)

Número de identificación del distrito del estudiante (completado por el programa)

Escuela a la que asiste:(Required)

Grado:(Required)

Maestro principal del estudiante (necesario solo para los alumnos de 1 a 5 grado) Escribir NA si no se aplica(Required)

¿Cuántos días (de lunes a jueves) te interesan?(Required)

Cuatro días a la semana.

Tres días a la semana.

Dos días a la semana.

Estoy abierto a lo que esté disponible.

Por favor indique los días que desea que su hijo asista al programa.(Required)

¿Necesita viajes gratis en Lyft para recoger a su hijo?(Required)

Sí

Nombre de la persona que inscribe al estudiante:(Required)

Parentesco con el estudiante:(Required)

Si otro:

Dirección de la persona que inscribe al estudiante (si es diferente a la dirección del estudiante): Escribir NA si no se aplica(Required)

Dirección direccion linea 2 apartamento ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal país

Correo electrónico de la persona que inscribe al estudiante:(Required)

Número de teléfono de la persona que inscribe al estudiante:(Required)

Contactos de emergencia

Nombre del primer contacto de emergencia:(Required)

¿Autorizado para recoger?(Required)

sí

Número de teléfono:(Required)

Correo electrónico:(Required)

Segundo contacto de emergencia:(Required)

¿Autorizado para recoger?(Required)

sí

Número de teléfono:(Required)

Correo electrónico:(Required)

Liberación del estudiante a la hora de la salida

Doy permiso a mi hijo para caminar solo a la hora de la salida(Required)

sí

Si no, mi hijo puede ser recogido después de la escuela por mí o por las siguientes personas: (nosotros N/A si es necesario para los campos obligatorios)

Nombre:(Required)

Número de teléfono:(Required)

Correo electrónico:(Required)

Relación con el estudiante:(Required)

Nombre:(Required)

Número de teléfono:(Required)

Correo electrónico:(Required)

Relación con el estudiante:(Required)

Mi hijo NO PUEDE ser recogido por las siguientes personas (escriba N/A si no corresponde):

Nombre:

Relación con el estudiante:

Nombre:

Relación con el estudiante:

Nombre:

Relación con el estudiante:

Liberación del estudiante durante emergencias médicas:

Si no estoy disponible durante las emergencias, mi hijo puede ser entregado a una de las siguientes personas:

Nombre:(Required)

Número de teléfono:(Required)

Correo electrónico:(Required)

Relación con el estudiante:(Required)

Nombre:(Required)

Número de teléfono:(Required)

Correo electrónico:(Required)

Relación con el estudiante:(Required)

Información de salud del estudiante:

Toda la información es confidencial y es utilizada por el programa para garantizar la seguridad de los estudiantes.

¿Tiene su hijo alguno de los siguientes?

¿Alergias?(Required)

sí

En caso afirmativo, ¿necesita/usa un Epipen?(Required)

sí

Enumere las alergias y para qué alergia es el Epipen: (N/A si no corresponde)(Required)

¿Asma?(Required)

sí

En caso afirmativo, ¿usa un inhalador/algún otro medicamento para el asma?(Required)

sí

¿Diabetes?(Required)

sí

Si respondió Sí, ¿necesita su hijo medicamento o control de glucosa en la sangre?(Required)

sí

Si respondió Sí, ¿tiene su hijo una receta para el glucagón?(Required)

sí

¿Trastorno convulsivo?(Required)

sí

Si respondió Sí, ¿necesita su hijo medicamentos para prevenir o tratar las convulsiones?(Required)

sí

¿Condición visual?(Required)

sí

Si respondió Sí, y su hijo necesita otros tipos de ayuda en la escuela además de usar anteojos o lentes de contacto, descríbalos:(Required)

¿Condición auditiva?(Required)

sí

Si respondió Sí, y su hijo necesita otros tipos de ayuda en la escuela además de usar un aparato auditivo, descríbalos: N/A si no aplica(Required)

¿Limitaciones físicas?(Required)

sí

¿Puede su hijo participar en la clase de educación física en la escuela sin limitaciones?(Required)

sí

Si respondió no, mencione las limitaciones de su actividad: N/A si no aplica(Required)

¿Otros medicamentos?(Required)

sí

Si respondió Sí, enumérelas:(N/A si no corresponde)(Required)

¿Tiene su hijo necesidades dietéticas especiales, otras necesidades de salud o necesidades de comportamiento/emocionales? Si respondió Sí, describa:(Required)

*Tenga en cuenta que los medicamentos tomados o administrados en el programa necesitarán el consentimiento por escrito de los padres/tutores y la orden del proveedor de atención médica. Consulte con el director del programa/coordinador del sitio para obtener más detalles.

Acuerdos

Doy permiso a mi hijo para inscribirse y participar en el 21st CCLC Education United: programa académico y de enriquecimiento después de la escuela.(Required)

sí

Entiendo que los siguientes acuerdos y consentimientos no son condiciones previas para la aprobación para participar en 21st CCLC Education United: Programa académico y de enriquecimiento después de la escuela.(Required)

sí

Doy mi consentimiento para el tratamiento médico de emergencia para mi hijo.(Required)

sí

Doy mi consentimiento para que United Way of Westchester y Putnam obtengan una copia del formulario de salud física más reciente de mi hijo de la administración de la escuela que asiste.(Required)

sí

Doy mi consentimiento para que mi hijo participe en entrevistas, el uso de citas y la toma de fotografías, películas o cintas de video por parte del 21st CCLC Education United: Programa académico y de enriquecimiento después de la escuela. También otorgo a 21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program el derecho de editar, usar y reutilizar dichos productos para fines sin fines de lucro, incluido el uso impreso, en Internet y todas las demás formas de medios. También por la presente libero al 21st CCLC Education United: Programa académico y de enriquecimiento después de la escuela y sus agentes y empleados de todos los reclamos, demandas y responsabilidades de cualquier tipo en relación con lo anterior.(Required)

sí

Doy mi consentimiento para que mi hijo participe en excursiones, fuera del sitio del programa, bajo supervisión.(Required)

sí

Entiendo que el programa puede necesitar permisos adicionales para situaciones como transporte, medicamentos, divulgación de información y excursiones.(Required)

sí

Proporcioné información sobre las necesidades especiales de mi hijo al programa para ayudar en la seguridad de mi hijo.(Required)

sí

Entiendo que la información sobre las necesidades especiales de aprendizaje de mi hijo será compartida por la escuela de inscripción de mi hijo con el personal del 21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program según sea necesario para el beneficio educativo de mi hijo.(Required)

sí

Acepto revisar y actualizar esta información cada vez que ocurra un cambio y al menos una vez al año.(Required)

sí

Acepto hablar con el personal del programa sobre el progreso y la participación de mi hijo en 21st CCLC Education United: Programa extracurricular académico y de enriquecimiento.(Required)

sí

Si en algún momento cambio de opinión sobre la participación de mi hijo (cualquiera o todos los aspectos), me comunicaré con el coordinador del sitio.(Required)

sí

Requisitos de datos del estudiante y consentimiento de encuestas/entrevistas

Entiendo que la información académica, conductual, de asistencia y participación de mi hijo se compartirá con el Departamento de Educación del Estado de Nueva York y sus contratistas legales, para medir y evaluar la calidad y la implementación del programa local 21st Century Community Learning Center (21st CCLC). así como la eficacia del programa del estado de Nueva York para apoyar el crecimiento de los estudiantes, según lo exige el Título IV, Parte B de la Ley Every Student Succeeds Act (ESSA) [ver generalmente las secciones 4205 (b) y 4203 (14)]. Entiendo que a mi hijo ya mí se nos puede pedir que participemos en encuestas y/o entrevistas sobre sus efectos.(Required)

Yo entiendo

Optar por no

Solo marque la siguiente casilla si desea excluirse y no participar en encuestas y/o entrevistas.

Firma de Consentimiento

Al firmar a continuación, certifico que toda la información (arriba) es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.(Required)

I agree

Nombre/Firma del Padre/Tutor:(Required)

Fecha de la firma:(Required)

Formulario de interés después de clases de Education United en Morse

Contactos de emergencia

Liberación del estudiante a la hora de la salida

Si no, mi hijo puede ser recogido después de la escuela por mí o por las siguientes personas: (nosotros N/A si es necesario para los campos obligatorios)

Mi hijo NO PUEDE ser recogido por las siguientes personas (escriba N/A si no corresponde):

Liberación del estudiante durante emergencias médicas:

Información de salud del estudiante:

¿Tiene su hijo alguno de los siguientes?

*Tenga en cuenta que los medicamentos tomados o administrados en el programa necesitarán el consentimiento por escrito de los padres/tutores y la orden del proveedor de atención médica. Consulte con el director del programa/coordinador del sitio para obtener más detalles.

Acuerdos

Requisitos de datos del estudiante y consentimiento de encuestas/entrevistas

Firma de Consentimiento